Download Surat Kuasa Pemberian informasi Medis

📢 PENTING !! HARAP DI BACA

Pasien yang terhormat, Sama sama kita ketahui tingkat penularan virus corona setiap harinya makin bertambah, maka dari itu kami menghimbau kepada pasien saat melakukan kunjungan ke kebagian rekam medis agar menggunakan APD (masker / faceshield ) dan mambawa alat tulis (pulpen) sendiri juga menjaga jarak. Kami membatasi setiap pasien yang masuk kedalam ruang tunggu rekam medis hanya 3 orang. Semoga kita selalu diberikan kesehatan dan keselamatan, dan semoga pandemi ini cepat berakhir. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

SYARAT PENGAJUAN PENGISIAN ASURANSI

Surat Kuasa yang sudah ditandatangani oleh pasien sendiri , tidak bisa diwakilkan kecuali pasien dibawah umur, sudah meninggal atau dalam suatu keadaan dimana pasien tidak dapat melakukan tanda tangan. yang mewakili dalam hal ini adalah keluarga inti pasien yaitu: Orang tua, Suami / Istri , Anak, Adik / Kakak.
Foto copy KTP pasien , jika di walikan maka dilampirkan juga Fotocopy KTP wali nya yang tanda tangan pada surat kuasa. Jika pasien sudah meninggal dunia lampirkan juga Kartu Keluarga.
Fomulir Asuransi / Surat Keterangan Dokter yang harus di isi oleh dokter yang memberi pelayanan. Formulir asuransi disediakan oleh pihak pasien, Rekam Medis Rumah Sakit Pantai Indah Kapuk tidak menyediakan formulir asuransi.

ALUR PENGAJUAN

Pasien mengajukan permohonan dengan membawa persyaratan pengajuan pengisian asuransi.
Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan dokumen persyaratan, jika belum lengkap maka petugas memberitahukan pasien untuk melengkapi dokumen yang kurang, jika sudah lengkap maka petugas menerima dokumen dan meregistrasi nya dalam sistem. Petugas memberikan tanda terima kepada pasien.
Petugas rekam medis mengajukan asuransi saat dokter pemberi pelayanan praktek di poliklinik / ugd. Lama nya waktu pengisian tidak bisa ditentukan, semua tergantung dokter pemberi pelayanan. Namun kami bisa memberikan estimasi berdasarkan pengalaman, untuk dokter yang praktek setiap hari bisa selesai dalam kurun waktu kurang lebih 3 - 4 hari kerja diluar hari minggu dan hari libur nasional.
Jika dokter pemberi pelayanan sudah selesai mengisi dokumen asuransi bapak/ibu maka bapak/ibu sudah bisa mengambil dokumen asuransi di bagian rekam medias lt 2.
Sebelum pengambilan kami sarankan pasien telepon terlebih dahulu ke bagian rekam medis di nomor telepon 021 5885120 , siapkan nama pasien, tanggal lahir pasien atau nomor rekam medis pasien. Karena petugas kami akan menanyakan hal itu untuk pengecekan.
Pasien dapat mengambil dokumen asuransi yang sudah selesai di bagian rekam medis lantai 2 dengan membawa bukti tanda terima yang diberikan petugas rekam medis saat pertama kali pengajuan dokumen.
Selesai.

JADWAL OPERASIONAL

Berikut ini merupakan jam operasional pengajuan asuransi di bagian Rekam Medis Rumah Sakit Pantai Indah Kapuk. Jam operasional ini mencakup pelayanan telepon, pengajuan dan pengambilan dokumen asuransi.

Senin 08:00 - 17:00 WIB
Selasa 08:00 - 17:00 WIB
Rabu 08:00 - 17:00 WIB
Kamis 08:00 - 17:00 WIB
Jumat 08:00 - 17:00 WIB
Sabtu 08:00 - 17:00 WIB
Minggu dan Tanggal Merah Libur

Perhatian : Pengajuan di luar jam kerja tidak dilayani.

CALL CENTER

Call Center Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Pantai Indah Kapuk.

021 - 588 5120

Q&A

Apa itu surat kuasa ?

Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari seseorang kepada orang lain atau pihak lain untuk melakukan suatu kegiatan yang tertera pada pernyataan tersebut. ( wikipedia )
Apakah perlu surat kuasa untuk permintaan informasi medis saya sendiri?

Ya perlu , setiap informasi medis pasien yang keluar dari RS PIK harus dengan persetujuan tertulis dari pasien.
Siapa yang harus tanda tangan didalam surat kuasa ?

Surat kuasa harus di tanda tangani oleh pasien sendiri tidak boleh di wakilkan , kecuali pasien dibawah umur, sudah meninggal atau dalam suatu keadaan dimana pasien tidak dapat melakukan tanda tangan
Siapa yang boleh mewakilkan pasien untuk tanda tangan di surat kuasa ?

Sebisa mungkin yang tanda tangan pada surat kuasa adalah pasien sendiri, namun jika pasien tidak dapat melakukan tanda tangan maka yang boleh mewakilkan adalah :
- Jika pasien adalah anak di bawah umur,
  1. Orang Tua : Ayah atau Ibu nya
- Jika pasien adalah orang yang sudah menikah,
  1. Pasangann nya : Suami atau Istri
  2. Anaknya
- Jika pasien adalah anak dewasa belum menikah,
  1. Orang tua : Ayah atau Ibu nya
  2. Kakak / Adik yang sudah dewasa
Berapa lama proses pengisian asuransi ?

Lamanya waktu pengisian asuransi tidak bisa ditentukan, semua tergantung dokter pemberi pelayanan.

Namun kami bisa memberikan estimasi berdasarkan pengalaman kami, untuk dokter yang praktek setiap hari bisa selesai dalam kurun waktu kurang lebih 3 - 4 hari kerja diluar hari minggu dan hari libur nasional. Tapi itu semua tidak bisa dipastikan, ada baiknya pasien menelepon unit rekam medis untuk mengetahui apakah asuransinya sudah selesai diisi atau belum.
Apakah ada biaya untuk pengisian asuransi ?

Umumnya untuk pengisian asuransi tidak ada biaya, namun untuk beberapa hal dokter mengenakan tarif untuk pengisian asuransi. Hal tersebut adalah :
1. Pasien memiliki lebih dari 1 asuransi, maka pengisian asuransi ke 2 dikenakan cash.
2. Pasien baru mau masuk asuransi sedangkan pasien sudah bertahun-tahun tidak berobat. Untuk kasusus seperti ini ada dua kemungkinan,
  - Kemungkinan Pertama
    
    Kemungkinan pertama dokter ingin ketemu dengan pasiennya langsung untuk mengetahui keadaan pasien saat ini. Artinya pasien harus kontrol ke dokter pemberi pelayanan.
  - Kemungkinan Kedua
    
    Pasien di kenakan tarif untuk pengisian asuransinya.
Jika saya berhalangan hadir , apakah bisa asuransi diambil oleh orang lain?

Bisa, berikan saja tanda terima nya kepada orang yang anda percayakan untuk mengambil dokumen. Sebelum pengambilan harap konfirmasi dulu kebagian rekam medis , apakah sudah selesai diisi atau belum asuransinya.